Al Comune di Sant’Arpino
Area Sociale

RICHIESTA CONTRASSEGNO PER INVALIDI RESIDENTI NEL COMUNE DI SANT’ARPINO                         
(Art. 381 D.P.R. 195/1992; Art12 D.P.R. 503/1996)

Il sottoscritto __________________________________ nato il ____________a _____________________ 

residente in Via / P.zza _______________________________n. ____ cap _______Sant’Arpino

recapito telefonico_______________________

C H I E D E

per fruire delle agevolazioni alla mobilità, il rilascio/rinnovo/ duplicato del contrassegno invalidi di cui all'art. 381 del D. P. R. 485/1992 

In allegato produce:
o	per il rilascio del contrassegno permanente:
a)	certificazione medica in originale, rilasciata dalla Commissione Medica, attestante l’attuale effettiva capacità di deambulazione sensibilmente ridotta (art. 381 Regolamento di Esecuzione del N.C.D.S.), o la condizione di cieco con residuo visivo non superiore a 1/10 (d.p.r. 506/1996);
b)	tre foto formato tessera recenti,
c)	copia documento d’identità in corso di validità.
d)	versamento di € 5/16 sul cc. 13496815 intesta al Comune di Sant'Arpinio-
o	Per il rilascio del contrassegno temporaneo:
a)	certificato della medicina legale dell’Asl di appartenenza;
b)	tre foto formato tessera;
c)	copia del documento d’identità in corso di validità.
d)	versamento di € 5/16 sul cc. 13496815 intesta al Comune di Sant'Arpinio-
o	per il rinnovo del contrassegno:
certificato del medico di base attestante il permanere dei requisiti che hanno dato luogo al rilascio;
a)	tre foto formato tessera;
b)	autorizzazione precedente;
c)	contrassegno scaduto.
d)	versamento di € 5/16 sul cc. 13496815 intesta al Comune di Sant'Arpinio-
o	Per il duplicato del contrassegno e/o dell’autorizzazione:
a)	denuncia di furto o smarrimento;
b)	tre foto formato tessera;
c)	contrassegno e/o autorizzazione illeggibile o danneggiata.
d)	versamento di € 5/16 sul cc. 13496815 intesta al Comune di Sant'Arpinio-
Ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. n. 196 del 30/06/03 (codice in materia di protezione dei dati personali), s’informa che i dati personali raccolti tramite il presente modulo, sono trattati dal Comune di Sant’Arpino, per le finalità connesse all’erogazione del servizio e che in mancanza di questi non sarà possibile dare inizio al procedimento e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso. Ai sensi dell’art. 7 del medesimo Decreto, l’interessato ha il diritto ad avere conferma dell’esistenza dei dati che lo riguardano, a modificarli e aggiornarli; ha pure il diritto di richiederne la cancellazione o il blocco nel caso di trattamento in violazione di legge. 

Il/La dichiarante è soggetto/a sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi o esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000).
Qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il/la dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000.)

Data________________                                                      IL DICHIARANTE 

 Il contrassegno invalidi per l’automobile può essere rilasciato a tutti i cittadini invalidi agli arti superiori, ai disabili psichici e più in generale a tutti coloro affetti da una patologia che preclude loro una autonoma e completa mobilità. Spetta all’Azienda Sanitaria Locale di appartenenza, con ampio margine di discrezionalità, stabilire se tali condizioni sussistono.